O seguro de saúde (ou plano de saúde) é basicamente uma forma de proteção que o cidadão realiza para eventos futuros que envolvam risco relacionados a saúde, despesas médicas em sentido amplo.
Àqueles que optam em adquirir tal serviço, geralmente, não estão satisfeitos com os serviços fornecidos pelo sistema único de saúde, gratuito e universal, conforme dispõe a Constituição Federal.
Os serviços prestados pelas empresas operadoras de planos de saúde constituem serviços onerosos, formalizados através de contrato, com aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme disposição legal e jurisprudencial (súmula 469 STJ).
Atualmente, permanece em vigência a lei 9.656/98 que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Na referida lei há prazos de carências para utilização de determinados serviços. Como por exemplo o prazo de 300 dias para partos, com exceção de partos prematuros e decorrentes de complicações na gestação.
As carências impostas pelos planos de saúde são perfeitamente legais, sendo o consumidor advertido de tais prazos para a contratação dos serviços (disposição expressa em contrato). Contudo, as empresas operadoras dos planos impõem as exigências das carências até mesmo para os casos de urgências e emergências. Isto é, caso o consumidor não tenha superado a carência para procedimentos de internação, mesmo em caso de urgência e emergência, a cobertura do plano era negado.
O assunto gerou inúmeros processos judiciais, causando divergências entre vários juristas acerca da aplicabilidade da norma. Entretanto, a tese de que a necessidade da adequação dos produtos e serviços, à legítima expectativa do consumidor de não ficar desamparado quando estiver em uma situação de risco, vida é o raciocínio que prevalece. Nesse interim, os artigos 18 § 6º, III e 20 § 2º, ambos do Código de Defesa do Consumidor são a norma infraconstitucional suscitada pelos juristas, em especial o ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, que pondera o seguinte: o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, em se tratando de procedimento de urgência, ou seja, de evento que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação a legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física. (julgamento do AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1.448.660 – MG, voto do ministro relator supracitado em 10/04/2017).
Desta forma, após reiterados entendimentos e com inúmeros precedentes, o Superior Tribunal de Justiça editou a súmula nº 597, com a seguinte redação: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. STJ. 2ª Seção. Aprovada em 08/10/2017.
Logo, tem-se que não é possível a negativa dos serviços nos casos em que o consumidor necessitar utiliza-los estando em iminente situação de urgência e emergência, passados 24 horas da contratação dos serviços. Ou seja, uma situação de urgência tem de ser resolvida imediatamente, sendo que na demora acarretará a morte do paciente, há a necessidade de uma intervenção médica célere.
Enaltecendo o direito fundamental à vida, a violação do dispositivo em questão pode gerar a indenização por danos morais, a depender do caso em concreto.
Assim, o consumidor poderá fazer valer seus direitos frente os abusos cometidos por quaisquer empresas na relação contratual, tutelando seus interesses tanto na via administrativo (órgãos do Procon) ou mesmo se valendo dos meios judiciais, sob a orientação de um advogado ou, ainda, a Defensoria Pública Estadual.
